史上最悪の航空事故【テネリフェの悲劇】の教訓を学ぼう 2024 3/28 航空事故・インシデント 2024年3月21日2024年3月28日 テネリフェ空港ジャンボ機衝突事故の概要 【事故概要】 ・発生日時：1977年3月27日 ・滑走路上で離陸滑走中の大型機が他の大型機に衝突 ・死者数 ：583名 ・負傷者数：61名 【事故原因】 ・パイロットエラー ・管制のあいまいな表現 この事故は1977年3月27日にスペイン領のテネリフェ島の空港で起きた事故です。航空事故史上、最も多い死者数を出したこの事故は「テネリフェの悲劇」と呼ばれています。 当時、世界最大の旅客機であるボーイング747(B747)同士の衝突であったため、搭乗者の多さが死者数の多さにつながりました。 事故が起きたテネリフェ島はスペイン領ですが、アフリカ大陸のすぐ西に位置するリゾート地です🏝️ </noscript><iframe data-src="https://www.google.com/maps/embed?pb=!1m18!1m12!1m3!1d449291.6614504427!2d-16.610462984027013!3d28.387937813491742!2m3!1f0!2f0!3f0!3m2!1i1024!2i768!4f13.1!3m3!1m2!1s0xc41cdf4feec1d6f%3A0x1c5c91797353b078!2z44OG44ON44Oq44OV44Kn44O744OO44Or44OG56m65riv!5e0!3m2!1sja!2sjp!4v1710918848834!5m2!1sja!2sjp" width="600" height="450" style="border:0;" allowfullscreen="" loading="lazy" referrerpolicy="no-referrer-when-downgrade" class="lazyload" > 目次何が起きたのか？ 事故当時、KLM4805便(以下、KLM機🇳🇱)が滑走路上で管制官の意図に反して無許可で離陸のための走行を開始してしまいました🛫 そのときに同じ滑走路をPAA1736便(以下、パンナム機🇺🇸)がKLM機と向かい合うかたちで離れた場所を地上走行していました。 当時、空港では濃い霧が発生していたため視程が悪く、KLM機🇳🇱は前方にパンナム機🇺🇸がいることに気づいていませんでした。 飛ぶために速度を上げてしまったKLM機🇳🇱はパンナム機🇺🇸に気づいた時にはもう衝突を回避することはできず、2機はほぼ正面から衝突してしまいました💥 ダチョン 当時、空港内は”霧”で視界が悪かったんだね。。。 ラッコ このとき霧で300m先しか見えない状況だったんだ。事故の2機は1000m以上離れた場所にいてお互いを目で見ることができなかったんだ👁️ 事故原因１ 濃霧による視界不良 事故当時の視程は300m😶🌫️ 空港での視程としてかなり悪い数字です。 地上を走行している飛行機同士も見えず、管制塔でも2機の居場所を目視で確認することができませんでした。 現代であれば、霧で目視することができなくてもレーダー装置で管制官は航空機の位置を把握することができます。 しかし当時のテネリフェ空港にはレーダー装置がなく、管制官は無線通信で飛行機たちに居場所を教えてもらわないといけませんでした。 霧によって管制官・KLM機・パンナム機の3者とも、目隠し状態になってしまったことは事故の大きな要因でした。 もしも霧さえ発生していなければ、起きえない事故だったといえます。 シャック 霧でこんなに大事故が起きるなんて怖いね((；ﾟДﾟ))ｶﾞｸﾌﾞﾙ ラッコ 霧はたしかに不安全要素だけど、空港で霧が起きることはそんなに珍しくはないんだ。この事故の大きな原因は飛行機を動かすヒトのミスが重なったことだったんだ。 事故原因２ パイロットと管制官のミス 「テネリフェの悲劇」で最も大きな原因がパイロットと管制官のミス、つまりヒューマンエラーです。 ダチョン KLM機🇳🇱はどうして管制官から許可されていないのに勝手に離陸走行を始めちゃったんだろう( ｰ̀ὢｰ́ ) ラッコ 確かに管制官は離陸許可を出していなかったんだ。でもKLM機🇳🇱は離陸許可をもらったつもりでいたんだ。なんでこんなことになったのか当時の音声記録を見てみよう。 ボイスレコーダーの記録 KLM機 The KLM4805 is now ready for take-off and we are waiting for our ATC clearance.(KLM4805便は離陸準備完了。管制承認願います) 管制塔 8705, You are cleared to the Papa beacon, climb to and maintain flight level nine zero, right turn after take-off, proceed with heading four zero until intercepting the three two five radial from Las Palmas VOR. (8705便(言い間違い)は、離陸後、パパビーコン(場所)に向かって上昇し9,000フィートを維持、右旋回でラス・パルマスVORの325ラジアルのコースに合流するまで磁針路040で飛行して下さい) KLM機 Roger, sir, we are cleared to the Papa beacon flight level nine zero, right turn out zero four zero until intercepting the three two five. We are now at take-off. (了解です。パパビーコンに向かって上昇、9,000フィートを維持し、右旋回してVOR325に合流するまで磁針路040で飛行。じゃあ離陸します) 管制塔 OK…［2秒間の沈黙］ Stand by for take-off, I will call you. (OK…［2秒間の沈黙］私が呼ぶまで離陸を待ってください)※無線の混信でオランダ機では「OKです」以降の言葉が聞こえず。。。離陸開始(17時6分15秒前後) 管制官はKLM機が勝手に「離陸します」と言ってきたことに危険を感じ、「離陸を待って！🤚」と的確な指示をしています。 しかし管制官の「離陸を待て」の指示は他からの通信で妨害され、KLM機では「OK」しか聞き取れなかったのです。 KLM機からすると、 ・KLM「離陸します」→管制官「OK👌」 という離陸を許可されたと思える会話に出来上がってしまったのです。 ダチョン 「離陸を待て」の肝心な部分が聞こえてないなんて運が悪いね。 ラッコ 実はその部分が混信してしまったのは、管制官が「OK」の後に無線のスイッチを押したまま2秒間沈黙してしまったことが原因なんだ。この「2秒間の沈黙」がこの事故を防ぐ可能性を一つ潰してしまったとも言えるんだ。 事故を防げた可能性１ パンナム機と管制官は危険を察知できていた 今回の事故の登場人物は3者 KLM機🇳🇱 パンナム機🇺🇸 管制官📡 この中で滑走路上にパンナム機がいる状況を把握できていなかったのはKLM機🇳🇱のみでした。 KLM機🇳🇱が「離陸します」と無線で言ったことを聞いたパンナム機🇺🇸は当然焦ったはずです💦 パンナム機 霧の中でオレたちが滑走路にいるのに走ってきたら正面衝突しちゃうよ！ パンナムはそう思ったはずです。 ただ各飛行機に指示を出すのは管制官の仕事です。 パンナム機🇺🇸は管制がKLM機🇳🇱を止めると思っていたでしょう。 しかし管制官がKLM機に返した言葉は「OK…」というKLM機🇳🇱の離陸を認めるように聞こえる返答でした。 焦ったパンナム機🇺🇸は管制官が通信を終えたと勘違いして パンナム機 <<<(( 🙅ダメだダメだ！俺たちはまだ滑走路を走行中だ！！))>>> と無線で管制塔とKLM機🇳🇱に警告しました🚨 この無線通信が伝わっていれば事故はきっと防げていたでしょう。 しかし残念ながらこの通信は伝わっていませんでした。 管制官の「OK…」の後の不自然な沈黙が「管制の通信は完了した」とパンナム機に誤解させてしまい、パンナム機は通信を開始してしまいました。 管制官もKLM機を止める指示を送信していましたが、パンナム機🇺🇸の通信とバッティングしてしまいどちらの音声も伝わりませんでした。 航空無線では同時に2カ所以上の送信が行われると、混信で音声が聞き取れなく性質があります。 これにより、管制官とパンナム機🇺🇸の両者がKLM機🇳🇱を止めようとしたが、どちらの通信も伝わらない不運につながってしまいました。 事故を防げた可能性2 KLM機の機関士の警告 航空管制の無線通信では 管制官や他機と会話する 他機の通信から状況をイメージする という役割があります。 パイロットたちは全ての通信内容を把握しているわけではないので、二つ目の「状況をイメージ」は完全にできるわけではありません。 ラッコ それでもなんとなく「あそこに他機がいるな」「緊急事態の飛行機がいるな」と言った情報収集をパイロットはしているんだ🧑✈️ KLM機🇳🇱のコクピット内にも「滑走路にまだ他機がいるのでは…？」という疑念を持った人間がいました。 それがKLM機の機関士です。 KLM機のコクピット内の会話 〜KLM機が離陸滑走をはじめようとする時〜 🔴KLM機関士 「(パンナム機は)まだ滑走路上にいるんじゃない？」 🧑✈️KLM機長 「なんだって？」 🔴KLM機関士 「まだパンナム機は滑走路上にいるんじゃないですか？」 🧑✈️KLM機長 「大丈夫だよ！！！」 🔴KLM機関士 「・・・・・。」 機関士の「滑走路上にパンナム機がいるのでは？」という進言に対し、 機長と副操縦士は確認することなく離陸滑走を開始してしまいました。 もし機長が機関士の進言を受け入れていれば、 パンナム機🇺🇸の現在位置 自分たちは離陸を許可されているのか といった事項を管制官に確認することができていたはずです。 機関士ももっと強く「管制官に確認して！」と言っていれば機長が離陸を中止していた可能性があります。 しかし、 飛行機の中で機長は絶対的な権力者 この機長は機関士の上司にあたる存在だった と言った理由から機関士は機長にそれ以上の進言をやめてしまいました｡ﾟ(ﾟ´Д｀ﾟ)ﾟ｡ ダチョン こんな些細なことが命運を分けるんだね… ラッコ この経験はCRM(クルーリソースマネージメント)として航空の安全を高める考え方へつながったんだ。「コクピット内の立場や権威にこだわらずみんなで安全を死守しよう」っていうね👍 航空事故は振り返ってみれば、 「あの時こうしておけば事故を防げたのに…」 ということがたくさんあります。 しかし事故が起きる時は死神に誘われるかのように 事故防止のための防壁がすり抜けられていってしまうものです。 昨今は航空事故が本当に少なくなりました。 これは航空業界がこの100年間、事故や失敗の経験一つ一つと向き合い、改善し続けてきた成果です。 これからも飛行機が安全に飛び続けられること切に祈ります。 航空事故・インシデント よかったらシェアしてね！ URLをコピーしました！ URLをコピーしました！ 気象予報士試験の解答が出ました 航空管制を考えよう この記事を書いた人 wan-nyan-booon 関連記事 飛行機の上に着陸!?エアカナダ759便のニアミス 2023年8月19日 飛行機の危険な残り香？後方乱気流について 2023年5月6日 飛行機の割り込み？鹿児島空港での出来事。 2023年4月13日 前方に飛行機がいるのに離陸開始？新千歳滑走路上でのヒヤリハット 2023年4月11日 コメント コメントする コメントをキャンセルコメント ※ 名前 ※ メール ※ サイト 次回のコメントで使用するためブラウザーに自分の名前、メールアドレス、サイトを保存する。
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